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Anschrift mit Tel.-Nr. und Verwandtschaftsgrad sonstiger Angehöriger
Betreut durch
Anschrift mit Tel.-Nr. des amtlichen Betreuers oder Bevollmächtigten
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Kurzeitpflege bis (Datum)
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Ist eine besondere Pflege oder Betreuung notwendig? *
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Nein
Falls ja, bitte kurze Erläuterung
Sind sie Bereits durch die Pflegekasse eingestuft worden? *
Ja
Nein
Falls ja, welchen Pflegegrad haben Sie erhalten?
Kopie der Pflegebestätigung (Bildformat gescannt) Erlaubte Dateiformate: PDF, GIF, JPG, JPEG, PNG. Maximale Dateigröße: 1 Megabyte
Haben Sie einen Antrag auf Einstufung bei der Pflegekasse gestellt? *
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